CORE Training y Lumbalgia Parte 4: Y en caso de Hernia de Disco ¿Qué hago? Una respuesta basada en evidencia.

Publicado el miércoles, 03 de abril de 2019

Esta es una cuestión frecuente entre pacientes y tratantes, muchas veces, también un escudo para el no incluirse dentro de la actividad física. A quién no le ha pasado que se encuentra con alguien que te dice “Es que yo no puedo hacer eso por que tengo Hernia de Disco”, bueno, este texto trata exclusivamente de como gira el ejercicio en torno a la Hernia de Disco y nos gustaría abarcarlo desde la prevención hasta el entrenamiento ya una vez con la lesión.

Prevención

Aquí buscamos la estabilidad adecuada de los segmentos, sin embargo, la indicación de muchos de los entrenadores durante los ejercicios es “meter” el abdomen, lo que conocemos como Draw-In, lo cual activa al músculo transverso abdominal, sin embargo, Potvin y Brown nos indican que la musculatura mencionada, por el contrario, reduce la estabilidad espinal, por lo que los ejercicios de Draw-In como por ejemplo los hipopresivos, si bien son una gran opción para activar dicha musculatura, no serían la mejor opción para estabilizar la columna lumbar.

Curiosamente, el dolor lumbar inicial está dado en su mayoría por ejercicios desarrollados con una mala técnica (McGill, 2010), y es solucionado por medio también del ejercicio, el detalle está en la técnica, en un mismo movimiento podemos aumentar o disminuir el riesgo de lesión por Hernia de Disco. Aunque esto nos lleva a una paradoja, no toda posición estable asegura estabilidad y no toda posición inestable asegura inestabilidad, eso nos lleva al ejemplo de la carga del Atlas (Piedra esférica utilizada en el Strongman) en posiciones inestables, pero con una adecuada activación de la musculatura estabilizadora, lo mismo en aquellas personas que tienen su columna vertebral en posición neutra, sin la activación adecuada de los segmentos.

El descubrir una columna inestable es el principal paso para determinar el riesgo de lesión en nuestros clientes (acerca de evaluación les hablaré en una próxima parte de esta entrega), lo que nos lleva a la indicación de 3 ejercicios básicos para trabajar la estabilidad espinal propuestos por el mismo McGill, sin llevar a la columna a posiciones intolerables para ese paciente:

• Bird Dog
• Side Plank
• Curl Up

Dicho sea de paso, según Erkstrom, Donatelli y Carp, son los ejercicios propuestos por McGill los que mayor activación electromiográfica presentan en musculatura de CORE y cadera. Así que son ejercicios que se consideran parte fundamental de cualquier programa de pacientes con dolor lumbar, indiferente de presentar Hernia de Disco o no.

Factores de Riesgo de una Hernia de Disco.

Dichos factores de riesgo los basamos en un meta-análisis elaborado por Hang y cols., que compara los resultados de 17 diferentes estudios epidemiológicos. Dentro de los factores de riesgo podemos encontrar los siguientes:

• Edad: Existe un mayor riesgo entre los 40 y 59 años, tomando en cuenta el “desgaste” natural de los tejidos.
• Género: Sin diferencias significativas, afecta por igual a hombres y mujeres.
• IMC: Existe un riesgo mayor en personas con un IMC mayor a 25. Aunque el IMC no es un valor útil para la estética corporal, es un buen indicador en casos de riesgo de hernias de disco, ya que no se debe diferenciar el peso graso del muscular, tomándose en cuenta el peso total.
• Fumado: El fumado no conduce a un riesgo a incidencia, sin embargo, si existen diferencias de riesgo a reincidencia de hernia en pacientes postquirúrgicos en pacientes fumadores.
• Diabetes: Parece ser que el paciente diabético puede presentar un riesgo ligeramente elevado de hernia de disco.
• Actividades laborales: Paradójicamente, las actividades laborales más sedentarias presentan un mayor riesgo de hernia de disco comparándose con labores más activas.

Si piensa que el ejercicio físico es una actividad de alto riesgo para una hernia de disco, está muy lejos de serlo. De hecho, un estudio realizado por Belabý y cols., nos indica una carga anabólica probable para el disco intervertebral carga dinámica que genera presiones intra-discales de aproximadamente 0.3–1.2 MPa, de 0.1 a 1 Hz durante aproximadamente 8 horas al día, esto podría extrapolarse a sugerir que caminar o correr es probable anabólico para el disco intervertebral. Esto nos puede sugerir que, otras actividades con una correcta estabilización por parte de la musculatura del CORE también pueden ser anabólicas para el disco intervertebral.

Criterio diagnóstico.

Basándonos en lo expuesto por Petersen, los siguientes serían algunos criterios diagnósticos para la hernia de disco, expuestos textualmente: “Recomendamos la detección inicial mediante el uso de la prueba de elevación de la pierna recta en combinación con la regla de Hancock que comprende al menos 3 positivos de 4 de los siguientes hallazgos: ubicación del dolor del dermatoma en concordancia con una raíz nerviosa y sensorial correspondiente Déficit, reflejo y debilidad motora”, sin embargo, estos hallazgos encontrados son en sujetos que presentan hernia de disco con compresión vertebral.

En los sujetos sin ningún tipo de sintomatología neurológica, es difícil establecer un criterio diagnóstico de hernia de disco si no es por imagen médica, sin embargo, en una revisión elaborada por Brinjikji y cols., nos damos cuenta de que los hallazgos en la imagen de la degeneración de la columna vertebral están presentes en individuos asintomáticos y aumentan con la edad. Muchas características degenerativas basadas en imágenes son probablemente parte del envejecimiento normal y no están asociadas con el dolor. Esto nos lleva a deducir que es necesaria la prueba física de inestabilidad espinal en conjunto con la imagen radiológica.

¿Es la cirugía una solución definitiva?

En un meta-análisis elaborado por Zhong y cols., se dice que hay una probabilidad alta de reabsorción de la hernia de disco del 66,6% en promedio, siendo en el Reino Unido la incidencia más alta de reabsorción (82,9%) y Japón la más baja (62,5%), llevándonos a concluir que el tratamiento conservador con fisioterapia y ejercicios que busquen mejorar la estabilización central, son una solución viable, económica y poco traumatizante para el paciente y debería considerarse como la primera opción de tratamiento siempre. La cirugía se daría en un porcentaje muy bajo de pacientes.

En una próxima entrega hablaremos acerca del tratamiento que se puede dar de la lumbalgia mecánica, así como de la hernia de disco.

Lic. Edgar Alonso Gómez Solano.

Fisioterapeuta especialista en Entrenamiento Físico.

Bibliografía.

• Potvin JR and Brown SHM. An equation to calculate individual muscle contributions to joint stability. J Biomech 38: 973–980, 2005.
• R.A. Ekstrom, R.A. Donatelli, K.C. Carp. Electromyographic analysis of Core trunk, hip and thigh muscles during 9 rehabilitation exercise. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2007.
• S. McGill. Core Training: Evidence Translating to Better Performance and Injury Prevention. Strength and Conditioning Journal NSCA, 2010.
• McGill SM. Low Back Disorders: Evidence Based Prevention and Rehabilitation (2nd ed). Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, 2007.
• Weimin Huang, MD, Zhiwei Han, PhD, Jiang Liu, PhD, Lili Yu, MD, and Xiuchun Yu, MD. Risk Factors for Recurrent Lumbar Disc Herniation. A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine Journal, Volume 95, Number 2, January 2016.
• Petersen, T., Laslett, M., & Juhl, C. (2017). Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 188.
• Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., … Jarvik, J. G. (2014). Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816.
• Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Running exercise strengthens the intervertebral disc. Scientific reports, 7, 45975.
• Zhong, M., Liu, J.-T., Jiang, H., Mo, W., Yu, P.-F., Li, X.-C., & Xue, R. R. (2017). Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician, 20(1), E45–E52.